Transformacja szpitali, odwracanie piramidy i cyfryzacja. Co nas czeka w ochronie zdrowia?

Każda kadencja ma swoją strategię zarówno ogólnorządową, jak i na poziomie poszczególnych obszarów. Prace Ministerstwa Zdrowia w rządzie Prawa i Sprawiedliwości w ostatnich latach można zamknąć w kilku słowach-kluczach: ustawa o jakości, redukcja długu zdrowotnego powstałego po pandemii COVID-19 i rozwiązania e-zdrowia. Główne hasła, z którymi przynajmniej na razie można łączyć prace zespołu minister Izabeli Leszczyny, to transformacje placówek medycznych, odwrócona piramida świadczeń zdrowotnych oraz cyfryzacja procesów w zdrowiu.

Wątki te wpisują się również w przyszłe priorytety Unii Europejskiej określone przez European Observatory on Health Systems and Policies w debacie publicznej prowadzonej wśród europejskich ekspertów na przełomie 2022 i 2023 roku. Nie wyczerpują wszystkich istotnych zagadnień dla polskiego systemu opieki zdrowotnej – obok toczą się co najmniej dwie ważne debaty międzyresortowe: jedna o wsparciu rozwoju przemysłu farmaceutycznego, a druga o edukacji zdrowotnej uczniów. Niemniej to wokół trzech wskazanych w poprzednim akapicie filarów oscyluje wiele podejmowanych działań, projektów i zmian legislacyjnych.

TRANSFORMACJA PLACÓWEK MEDYCZNYCH

Zmiana jest ujęta w projekcie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej i zakłada możliwość prowadzenia podmiotów leczniczych przez związki jednostek samorządu terytorialnego (JST). W praktyce dotyczy łączenia szpitali i ma służyć rozwiązaniu problemu zadłużonych szpitali powiatowych, których skala działalności uniemożliwia zbilansowanie, a jednocześnie nakłada niemożliwe wprost do realizacji obowiązki w zakresie dostępności kadr medycznych.

Długoterminowym celem tej zmiany ma być zastąpienie konkurencji szpitali przez współpracę. Dziś szpitale powiatowe walczą o kadry medyczne (prześcigając się w proponowanych wynagrodzeniach, byle tylko utrzymać ciągłość działalności), a niekiedy również o pacjentów (by wykonać kontrakt i zarobić na koszty stałe). Teoretycznie wprowadzenie współpracy ponadpowiatowej i jej gratyfikacja powinny wspierać racjonalne decyzje dostosowujące zakres działania do możliwości organizacyjno-zasobowych. I to, przynajmniej w teorii, układa stronę podażową. Najsłabszym punktem tej reformy są ludzie – połączenie placówek będących własnością różnych powiatów zakłada porozumienie się włodarzy tych powiatów w zakresie przyszłej strategii placówki, jej umiejscowienia terytorialnego i dostępności dla lokalnych społeczności. Szpital jest dużym pracodawcą w regionie, a zdrowie to temat wrażliwy społecznie. Ograniczenie dostępności do usług rodzi protesty, których każda władza chce unikać, a dodatkowo w grę wchodzą nierzadko lokalne animozje. „Marchewką” wspierającą reorganizację mają być środki z KPO skierowane do placówek skłonnych podjąć się takiej restrukturyzacji. Być może rzeczywiście jest cena, za którą JST będą skłonne siąść do rozmów, których finał może pomóc im pozbyć się problemu rosnącego długu placówki, stanowiącego utrudnienie w efektywnej realizacji innych zadań samorządowych.

Polska ochrona zdrowia w 2025 r. będzie stała przed trzema kluczowymi obszarami reform: transformacji szpitali, odwrócenia piramidy świadczeń i cyfryzacji. Reforma szpitali zakłada ich łączenie i współpracę ponadpowiatową, by ograniczyć zadłużenie i lepiej dostosować usługi do potrzeb pacjentów. Odwrócenie piramidy świadczeń oznacza większy nacisk na opiekę podstawową, leczenie jednodniowe i opiekę domową. Cyfryzacja ma usprawnić procesy medyczne, integrację danych i wdrożenie AI, ale wymaga poprawy dostępności i funkcjonalności systemów IT. Kluczowe wyzwania to starzejące się społeczeństwo, niedobór zasobów oraz potrzeba skutecznego przywództwa i odważnych decyzji.  

O ile nieudana próba reformy szpitali promowana w przeszłości przez ówczesnego ministra zdrowia Adama Niedzielskiego zakładała znaczną skalę interwencjonizmu po stronie władzy centralnej, o tyle w przypadku reformy minister Leszczyny wahadło wychyliło się w drugą stronę. Lokalni liderzy zachęceni premią finansową mają oddolnie i spontanicznie podejmować decyzje o współpracy podmiotów, co stawia pytanie, w jakim stopniu będą mogli optymalnie odpowiedzieć na potrzeby pacjentów w skali całego regionu. Wydaje się, że pewna forma obligo i proaktywne zaangażowanie się władzy regionalnej mogłyby szerzej zmobilizować JST do współpracy.

W tym kontekście ważne jest, by nie zapominać o stronie popytowej, czyli potrzebach pacjentów. Dialog w tym zakresie prowadzony jest dziś w sposób populistyczny. Na pytanie: „Czy chcesz, by w twojej okolicy zamknięto szpital?” każdy pacjent odpowie przecząco. Jeśli jednak mówilibyśmy o pozostawieniu lokalnych placówek medycznych efektywnie zabezpieczających podstawowe potrzeby zdrowotne i zapewniających dostępny, bezpieczny i odpowiednio szybki transport do placówki specjalistycznej, wówczas rozmowa dotyczyłaby planu transformacji systemowej. Z całą pewnością nie byłaby to łatwa rozmowa, ale mogłaby ruszyć nas do przodu w procesie reformowania opieki zdrowotnej.

ODWRACANIE PIRAMIDY ŚWIADCZEŃ

Pomysł odwracania piramidy świadczeń nie jest nowy ani tym bardziej nie jest w żaden sposób autorski dla Polski. Zakłada położenie większego nacisku na realizację opieki zdrowotnej na poziomie, który jest najbardziej dostępny i jednocześnie najtańszy. Przejawia się przez zastąpienie pobytów szpitalnych realizacją zabiegów w trybie jednodniowym, ambulatoryjnym lub nawet w domu pod nadzorem medycznym w przypadkach, w których jest to klinicznie uzasadnione. To również objęcie pacjentów chorych przewlekle opieką lekarza podstawowej opieki zdrowotnej uzupełniane przez specjalistę tylko wtedy, kiedy to konieczne. To wsparcie lekarzy i pielęgniarek przez inny personel medyczny – farmaceutów, diagnostów, asystentów medycznych. I wreszcie, to położenie większego nacisku na opiekę pełnioną poza sektorem zdrowia przez opiekunów nieformalnych czy też sektor opieki społecznej.

Jak wynika z komunikacji Ministerstwa Zdrowia, prowadzone są prace nad zwiększeniem zakresu usług realizowanych w trybie jednodniowym i ograniczeniem przypadków hospitalizacji tzw. diagnostycznych. Temat jest ważny, bo liczba hospitalizacji możliwych do uniknięcia w Polsce znacznie przekracza średnią OECD (Organizacji Współpracy Gospodarczej i Rozwoju). Jednocześnie problem nie wynika z kulturowego przywiązania Polaków do szpitala jako miejsca leczenia, a raczej poszatkowanego i trudnego dostępu do opieki zdrowotnej. Konieczność odczekania długich tygodni czy miesięcy w kilku kolejkach, by otrzymać diagnozę, zwiększa presję na kilkudniowy pobyt w szpitalu, w trakcie którego zostaną wykonane wszystkie konieczne badania i zostanie zaplanowane leczenie.

Podejmowane są również próby przesunięcia pacjentów ustabilizowanych od lekarzy specjalistów z powrotem pod opiekę lekarzy rodzinnych. AOS (Ambulatoryjna opieka specjalistyczna – red.) jest dziś najbardziej niewydolnym miejscem w systemie i charakteryzuje się najdłuższymi kolejkami. Taka sytuacja jest w dużej mierze pokłosiem funkcjonującego systemu finansowania – stała stawka za pacjenta dla lekarza rodzinnego i płatność za każde przyjęcie pacjenta u lekarza specjalisty. Czyli z jednej strony, chęć lekarza rodzinnego do ograniczenia liczby przyjęć, a z drugiej strony, chęć lekarzy specjalistów do ich zwiększenia. Pewną próbą przeciwdziałania temu problemowi jest opieka koordynowana w POZ (Podstawowa opieka zdrowotna – red.), rozwijana w obszarze najważniejszych chorób przewlekłych. Coraz większe pokrycie Polski tym programem może być punktem zaczepienia do zmiany. Wymaga jednak dostosowanego podejścia w przypadku małych przeciążonych praktyk lekarskich oddalonych od centrów oferujących opiekę specjalistyczną. Remedium mogłoby być rozszerzenie kompetencji innych profesjonalistów medycznych, ale o tym w przestrzeni publicznej na razie się nie mówi.

CYFRYZACJA

W cyfryzacji opieki zdrowotnej, od kiedy tylko się pojawiła, pokładamy olbrzymie nadzieje. Proces ten jednak przynosi niezadowalające rezultaty i trwa zbyt długo. Mamy oczywiście sukcesy, którymi należy się chwalić – system weryfikacji autentyczności leków PLVMS, system monitorowania braków leków ZSMOPL, elektroniczna recepta, e-skierowanie czy rozwiązania HIS/RIS i gabinetowe. Jeśli jednak głębiej przeanalizować zagadnienie, okaże się, że skala zadań, które stoją przed nami, może przekraczać to, na co jesteśmy obecnie przygotowani, a wdrożone rozwiązania mogą nie poddawać się dalej idącym zmianom.

Systemy wspierające pracę personelu medycznego zbyt często powielają dotychczasowe czynności analogowo-papierowe, podczas gdy powinny zmieniać naturę i podnosić efektywność procesów. Błąd ten powiela na przykład centralna e-rejestracja, która nie uwzględnia konieczności planowania zasobów pod schematy diagnostyczno-terapeutyczne, czyli szereg wizyt i badań następujących po sobie. Z drugiej strony, interfejsy użytkownika replikują struktury baz danych, a nie proces, który mają wspierać. Aplikacje przygotowane dla pacjenta nie stawiają jego potrzeb w centrum uwagi, tylko realizują cele administracyjne. Przykładowo, pacjent ma możliwość wyświetlenia listy recept, ale nie ma niestety możliwości wyświetlenia listy przyjmowanych leków czy wreszcie uporządkowania ich według epizodów klinicznych czy rozpoznań. Z kolei lista zdarzeń medycznych raportowana do krajowych rejestrów jest niekompletna. Dodatkowo brakuje nam integracji z platformami diagnostyki laboratoryjnej. Jeden punkt dostępu do całości własnej dokumentacji medycznej prowadzonej w postaci elektronicznej pozostaje w sferze marzeń, a o narzędziach gabinet.gov.pl można by napisać osobny artykuł.

Tymczasem wchodzimy w erę sztucznej inteligencji. By nie pozostawać w tyle, przede wszystkim musimy dysponować wiarygodnymi, spójnymi i porównywalnymi danymi dostępnymi w skali całej populacji. Potrzebne jest to nam tak do trenowania modeli AI, jak i wykorzystania ich w ocenie indywidualnego ryzyka zdrowotnego, wspieraniu procesów diagnostyczno-terapeutycznych i realizacji zadań państwa w zakresie zdrowia publicznego zarówno na poziomie miasta, regionu, jak i kraju. Nie można też pominąć roli AI w badaniach naukowych i rozwoju technologii medycznych.

W ramach Krajowego Planu Odbudowy postawiliśmy sobie bardzo ambitne zadania w obszarze sztucznej inteligencji i szerzej cyfryzacji ochrony zdrowia. Jak informuje Ministerstwo Cyfryzacji, w Akademickim Centrum Komputerowym Cyfronet AGH powstanie pierwsza w Polsce fabryka sztucznej inteligencji. Będziemy dzięki niej mieli szansę umocnić pozycję Polski w europejskim ekosystemie sztucznej inteligencji. By jednak objął on ochronę zdrowia i by mogli z tego korzystać pacjenci, personel medyczny, innowacyjne firmy sektora oraz administracja publiczna, musimy dysponować danymi. W tym celu musimy je zwinnie gromadzić i integrować, mieć skuteczne narzędzia wspierające pacjenta i działalność leczniczą. To trzeci niezbędny obszar transformacji, przed którym stoimy w 2025 r.

PODSUMOWANIE

Otoczenie, w jakim funkcjonuje ochrona zdrowia, zmienia się w narastającym tempie. Polska potrzebuje zdecydowanego przyspieszenia, faktycznej zmiany status quo, aby sprostać wykładniczo narastającym wyzwaniom starzejącego się społeczeństwa, rosnących kosztów, oczekiwań społecznych i niedoboru zasobów. Systemowa transformacja szpitali, zdecydowane odwrócenie piramidy świadczeń i cyfryzacja biorąca pod uwagę potrzeby pacjentów, personelu, zdrowia publicznego oraz rewolucję AI, to kamienie milowe, które musimy przeskoczyć w tempie, którego dotąd nie doświadczyliśmy. To oznacza, że ochrona zdrowia potrzebuje w 2025 roku silnego przywództwa, odważnych wizji i sprawczości państwa. 

DR HAB. MONIKA RAULINAJTYS-GRZYBEK, prof. SGH, kierowniczka Katedry Rachunkowości Menedżerskiej, Kolegium Nauk o Przedsiębiorstwie SGH oraz Think Tanku #SGH dla ochrony zdrowia i programu SGH–WUM MBA w ochronie zdrowia z ramienia SGH. Współpracuje z podmiotami leczniczymi jako członek rad społecznych i konsultant dyrekcji w zakresie kontrolingu. Członkini Rady Taryfikacji I kadencji przy Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. W pracy naukowej i dydaktycznej zajmuje się problematyką rachunku kosztów i rachunkowości zarządczej. Aktualnie prowadzone badania dotyczą kosztów bezpośrednich i społecznych w ochronie zdrowia, decyzji cenotwórczych w ochronie zdrowia, wpływu narzędzi polityki zdrowotnej na budżet płatnika publicznego.

DR INŻ. ROBERT MOŁDACH, partner w Instytucie Zdrowia i Demokracji, członek Rady Programowej Think Tanku #SGH dla ochrony zdrowia oraz wykładowca programu SGH–WUM MBA w ochronie zdrowia. Inspirator strategicznych rozwiązań wspierających zrównoważony rozwój systemów ochrony zdrowia. Praktyk z doświadczeniem zarządczym w sektorze szpitali, opieki nad osobami starszymi i sieci opieki ambulatoryjnej. Skupia uwagę na reformach systemowych niwelujących nierówności w zdrowiu, podnoszących jakość, bezpieczeństwo opieki oraz efektywność kliniczną i finansową. Członek Rady Ekspertów przy Rzeczniku Praw Pacjenta oraz ekspert Komisji Europejskiej ds. europejskich funduszy strukturalnych i inwestycyjnych w ochronie zdrowia.