Po półtora roku działania w trybie wyjątkowym sektor ochrony zdrowia wymaga nowych rozwiązań
Pandemia COVID-19 wstrząsnęła całym systemem społeczno-ekonomicznym w Polsce (i na świecie), w tym w szczególności ochroną zdrowia, o której od wielu lat mówiło się, wskazując liczne systemowe problemy i niedociągnięcia. Starzejąca się kadra medyczna, poważne braki personelu, długie kolejki do lekarzy specjalistów, oparcie systemu na drogiej hospitalizacji (w miejsce tańszej opieki ambulatoryjnej), nieskuteczna profilaktyka, zbyt późna diagnostyka, zła kondycja finansowa placówek zdrowotnych, a wreszcie brak skoordynowanego podejścia do procesu leczenia (konieczność stania w kolejkach: najpierw do diagnostyki, potem do leczenia, a na końcu do rehabilitacji) – to zapewne nie wszystkie problemy punktowane od lat.
Należy przy tym zauważyć, że przyczyna w mniejszym stopniu leżała po stronie klinicznej – mamy w Polsce wielu wybitnych specjalistów w różnych dziedzinach. Zawodziły organizacja i instytucje. Próby rozwiązania problemów nigdy nie zostały skutecznie i kompleksowo zrealizowane, bo też reforma wymagałaby wielu kosztownych wyrzeczeń. Na świecie brak jest też dobrych praktyk, na których moglibyśmy się wzorować. Kraje z dobrze zorganizowaną ochroną zdrowia są zwykle istotnie mniejsze niż Polska i najczęściej znacznie bogatsze.
Przed rokiem 2020 wszystko jednak „jakoś” działało – w jednych obszarach trochę sprawniej, w innych trochę gorzej. Wybuch pandemii, zwłaszcza jej pierwsza fala, wywołał społeczną gloryfikację pracowników sektora ochrony zdrowia. Również na przełomie 2020 i 2021 r. na zarządzanie sytuacją kryzysową skierowano duży strumień środków finansowych, który pozwolił wynagrodzić personel bezpośrednio zaangażowany w leczenie osób zarażonych. Jednak zwiększone zapotrzebowanie na opiekę zdrowotną w jednym miejscu sektora pokazało, że nie jest on elastyczny, a problem braku dostępu do świadczeń ratujących życie staje się powszechny. Wraz z wygaśnięciem tzw. dodatków covidowych ze zdwojoną siłą wróciła frustracja personelu medycznego. Wyraźnie widać, że tryb wyjątkowy związany z pandemią może przerodzić się w trwałą strategię, a powrót do stanu sprzed może okazać się już niemożliwy.
Podstawowymi dokumentami prezentującymi strategię na kolejne lata są 1) Plan na zdrowie w ramach Polskiego Ładu oraz będący w konsultacjach publicznych 2) Zdrowa przyszłość. Ramy strategiczne rozwoju systemu ochrony zdrowia na lata 2021–2027, z perspektywą do 2030 r.
FINANSOWANIE OPIEKI ZDROWOTNEJ I WYNAGRODZENIA PERSONELU
Najważniejszym komunikowanym filarem zmian w opiece zdrowotnej jest stopniowy (zaplanowany na 6 lat) wzrost wydatków publicznych do poziomu 7% PKB (w stosunku do obecnych nieco ponad 5%). Nominalny poziom wydatków będzie powiązany z wypracowanym poziomem produktu krajowego. Zmiana poziomu wydatków publicznych od dawna była postulowana przez środowisko, natomiast należy zaznaczyć, że będzie ona następowała w cyklu długookresowym, więc w 2022 r. trudno oczekiwać jej wyraźnych skutków.
Plan na zdrowie w ramach Polskiego Ładu wskazuje wiele planowanych rozwiązań, dotyczących zarówno finansów, jak i organizacji opieki zdrowotnej. Docenić należy zróżnicowanie narzędzi i zaadresowanie wszystkich najważniejszych problemów, z którymi boryka się sektor. W przypadku niektórych obszarów, takich jak finansowanie, koordynacja czy jakość, zaproponowano konkretne mierzalne działania. Niedosyt pozostawia ogólne potraktowanie bardzo istotnego aspektu kadrowego czy przekierowania strumienia pacjentów z sektora szpitalnego do sektora ambulatoryjnego.
Kolejnym ważnym elementem jest wyższe wynagrodzenie minimalne kadr medycznych, przy czym czas wdrożenia tych zmian nie został określony. W ostatnich latach następowało zwiększanie wynagrodzenia minimalnego, co spowodowało przede wszystkim wypłaszczenie struktury zarobków na poszczególnych stanowiskach, z uwagi na fakt, że ciężar sfinansowania tego wzrostu został przeniesiony na podmioty lecznicze, skutkując ich większymi kosztami operacyjnymi przy jednoczesnym sztywnym przychodzie. Co więcej, problem finansowy w sektorze dotyczy nie tylko stawek minimalnych, ale też ogólnie poziomu zarobków, w tym wypłacanych osobom zatrudnionym na umowach cywilnoprawnych. Wydaje się zasadne skorelowanie wpływu dodatkowych strumieni finansowych do systemu z planowanym wzrostem wydatków na najważniejsze zasoby, a tego zabrakło niestety w przywołanych dokumentach.
DOSTĘPNOŚĆ ŚWIADCZEŃ
Strategia w zakresie ochrony zdrowia zakłada stopniowe zniesienie limitów w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej, co ma stanowić sposób na udrożnienie zatoru w tej części systemu. Rozwiązanie to przyniesie oczekiwane rezultaty pod warunkiem, że ograniczenie będzie wynikać z czynników finansowych (tzn. limitu budżetowego). Jeśli jednak będzie ono spowodowane brakami kadrowymi i wynikającym z tego spadkiem po stronie potencjału, samo zniesienie limitów nie poprawi sytuacji. Dodatkowo, jeśli wzrost liczby świadczeń ambulatoryjnych miałby być skorelowany z przeniesieniem części świadczeń realizowanych obecnie stacjonarnie, konieczne byłoby rozważenie poziomu finansowania świadczeń wykonywanych w obu warunkach. Panuje powszechne przekonanie, że wycena usług ambulatoryjnych jest niska, a brak zachęt finansowych (w postaci zwiększenia rentowności tych usług) może skutkować wzrostem liczby usług ambulatoryjnych (np. objęciem systemem publicznym tych pacjentów, którzy dziś realizują wizyty odpłatne), ale nie wpłynie na ograniczenie zapotrzebowania na opiekę szpitalną.
KADRY MEDYCZNE
Problem niedoboru kadr i braku wymienialności pokoleń wydaje się zagadnieniem najpoważniejszym i najtrudniejszym do rozwiązania w krótkim okresie. W Zdrowym Ładzie wskazano narzędzia finansowe (kredyty i stypendia) oraz działania na rzecz zwiększania wynagrodzeń i liczby lekarzy specjalistów, niestety nie podając w tym zakresie żadnych konkretów. Elementem poprawiającym sytuację mogłoby być wprowadzenie systemowych rozwiązań realnie ograniczających zaangażowanie lekarzy i pielęgniarek w działania biurokratyczne oraz przeniesienie części obowiązków na inne zawody, np. opiekunów medycznych czy sekretarki medyczne. Do tej pory wykorzystanie takich pracowników jest ograniczone z uwagi na fakt, że z perspektywy podmiotu leczniczego jest to dodatkowa kadra niemedyczna, nieuwzględniana w wymogach obsady oraz nieujmowana w ustawach podwyżkowych personelu medycznego. Aby budowanie zespołów terapeutycznych było powszechne, musiałoby się stać rozwiązaniem systemowym.
PROFILAKTYKA, KOORDYNACJA, NACISK NA JAKOŚĆ
Bardzo pozytywnym akcentem jest zaadresowanie problemu fragmentaryzacji polskiej opieki zdrowotnej oraz opóźnionego momentu diagnozowania problemów zdrowotnych. Programy profilaktyczne i dalsze działania na rzecz koordynowanej opieki zdrowotnej pozwalają mieć nadzieję na przełom w tym obszarze. Wskazano więc konkretne planowane działania, takie jak wykorzystanie narzędzi teleinformatycznych do skutecznego nawigowania pacjenta czy też ustanowienie koordynatora procesu leczenia w przypadku chorych na choroby przewlekłe.
Przedstawiono również wielotorowe działania mające na celu zapewnienie wysokiej jakości klinicznej, obejmujące zarówno tworzenie rejestru zdarzeń niepożądanych, obowiązkowego systemu monitorowania i raportowania jakości leczenia, jak i uzależnienie poziomu finansowania świadczeń od parametrów jakościowych. Należy mieć nadzieję, że system zarządzania jakością będzie miał przede wszystkim na celu promowanie wysokiej jakości, a nie zostanie ograniczony do piętnowania błędów i karania za nie.
Podsumowując, wydaje się, że nadchodzący rok będzie wymagać konkretnych rozwiązań najważniejszych problemów ochrony zdrowia. Nie należy oczekiwać, że szybko uda się usunąć wieloletnie zaniedbania, ale z pewnością do przełamania impasu, jaki obnażył czas pandemii, konieczne są zdecydowane ruchy w najważniejszych obszarach, takich jak kadry czy dostępność świadczeń.
dr hab. Monika Raulinajtys-Grzybek, prof. SGH
Kierowniczka Katedry Rachunkowości Menedżerskiej SGH, kierowniczka projektu rektorskiego #SGH dla ochrony zdrowia i programu SGH-WUM MBA w ochronie zdrowia z ramienia SGH. Współpracuje z podmiotami leczniczymi jako członek rad społecznych i konsultant dyrekcji w zakresie controllingu. Członkini Rady Taryfikacji I kadencji przy Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. W pracy naukowej i dydaktycznej zajmuje się problematyką rachunku kosztów i rachunkowości zarządczej. Aktualnie prowadzone badania dotyczą kosztów bezpośrednich i społecznych w ochronie zdrowia, decyzji cenotwórczych w ochronie zdrowia, wpływu narzędzi polityki zdrowotnej na budżet płatnika publicznego.
Artykuł jest częścią wydanie specjalne Gazety SGH (364) Insight 2021.
