Koordynowana opieka zdrowotna w Polsce

18.12.2019

Opieka koordynowana to szansa na poprawę efektywności sektora ochrony zdrowia, ale również nowe wyzwania dla podmiotów medycznych i regulatora.

W trakcie tegorocznego Forum Ekonomicznego w Krynicy uczestnicy debaty o wyzwaniach w ochronie zdrowia na pierwszym miejscu wśród priorytetów dla polskiej ochrony zdrowia wskazali finansowanie. Mimo że zdrowie stanowi wartość społeczną, a podstawowym celem podmiotów medycznych jest przywracanie, utrzymanie lub poprawa zdrowia pacjenta, – niewłaściwie skonstruowane bodźce ekonomiczne mogą skutecznie utrudnić, a nawet uniemożliwić realizację tego celu.

Finansowanie

W dyskusji o finansowaniu ochrony zdrowia zazwyczaj podnoszony jest argument o wysokości składki zdrowotnej, którą najczęściej ocenia się jako niską, a jej podniesienie utożsamiane jest z rozwiązaniem problemów występujących obecnie w sektorze. Ocena słuszności tej tezy wymaga wzięcia pod uwagę wielu różnorodnych parametrów, ochrona zdrowia jest bowiem przykładem systemu złożonego, z dużą liczbą komponentów i zachodzących między nimi interakcji. Warto wskazać przykład Stanów Zjednoczonych, w których występuje najwyższa w ramach OECD składka zdrowotna na poziomie prawie 17% GDP (za 2018 r.), a jednocześnie powszechnie wskazuje się liczne niedociąg-
nięcia tego systemu.

Wydaje się, że w obszarze finansowania ochrony zdrowia obok pytania „ile się płaci” uwaga powinna zostać skierowana również na kwestię „za co i w jaki sposób się płaci”. Sposób zdefiniowania produktu, przedmiotu transakcji między płatnikiem a podmiotem leczniczym, od lat jest przedmiotem dyskusji zarówno na gruncie akademickim, jak i praktycznym. Choć teoretycznie produktem w ochronie zdrowia jest zawsze „opieka zdrowotna dostarczona pacjentowi”, to sposób określenia przedmiotu transakcji – grupującego różnorodne w istocie rzeczy produkty – jak również sposób ustalenia jego ceny rodzi określone zachowania po stronie tak płatnika, jak i świadczeniodawcy.

Obecnie w Polsce funkcjonuje bardzo wiele grup produktów, a w ramach nich setki typów. Przykładowo większość świadczeń szpitalnych jest rozliczana na podstawie jednorodnych grup pacjentów (JGP) (grupujących określone jednostki chorobowe leczone przy zastosowaniu określonych technologii medycznych), a część świadczeń na podstawie liczby dni hospitalizacji (im dłuższy pobyt, tym wyższy przychód). W opiece pozaszpitalnej funkcjonują grupy wzorowane na JGP, ale także rzeczywiste rozliczenie wszystkich wykonanych procedur (zwrot zależy od faktycznego przebiegu diagnostyki lub leczenia). Lekarze pierwszego kontaktu otrzymują przychód w zależności od liczby zapisanych do nich pacjentów (zupełnie niezależny od liczby faktycznych kontaktów pacjenta z lekarzem). Izby przyjęć i szpitalne oddziały ratunkowe otrzymują ryczałt, którego wysokość zależy od typu przyjmowanych pacjentów. Dodatkowo zmiany wprowadzone dwa lata temu włączyły część szpitali do tzw. sieci podstawowego zabezpieczenia, w ramach której szpital prospektywnie otrzymuje ryczałtowy przychód na znaczną część działalności szpitalnej i ambulatoryjnej, ustalony na podstawie poziomu działalności w przeszłych okresach.

W 2019 r. wprowadzono nowe produkty koordynowanej opieki zdrowotnej, zreformowano już istniejące i zaczęto intensywne prace nad kolejnymi. Opieka koordynowana wiąże się z zapewnieniem takiego procesu leczenia, który jest najlepszy do rozwiązania konkretnego problemu zdrowotnego, realizowanego w zależności od potrzeb w ramach wszystkich sektorów opieki. Jak pokazują liczne przykłady zagraniczne, a także pierwsze polskie doświadczenia, podejście to przeprowadzane jest z korzyścią dla pacjenta. Jego popularyzacja kładzie nacisk na zarządzanie procesem leczenia i wszystkimi jego elementami. W najbliższym czasie należy oczekiwać popularyzacji narzędzi zarządzania procesowego wśród świadczeniodawców, jak również regulatora odpowiadającego m.in. za ustalenie ceny nowych produktów.

Fragmentaryczny sposób podejścia do definiowania przedmiotu transakcji ma niekorzystne skutki dla wielu stron – zarówno zarządzających, jak i pacjentów oraz płatnika publicznego. Zawodność systemu można zobrazować na przykładzie operacji zaćmy, najbardziej powszechnego świadczenia okulistycznego realizowanego w trybie szpitalnym. Powikłania po zaćmie, tzw. zaćma wtórna, są leczone laserowo w poradni ambulatoryjnej. Odsetek powikłań zależy – na co wskazują wyniki badań naukowych – od typu soczewki wszczepionej podczas operacji. W interesie pacjentów byłoby otrzymanie soczewki gwarantującej możliwie najmniej powikłań. Jest to jednak rozbieżne z ekonomicznym efektem dla świadczeniodawcy, który otrzyma przychód za każdy kontakt pacjenta z placówką. Co więcej, ponieważ budżety na leczenie szpitalne i ambulatoryjne są odrębnymi pulami środków w Narodowym Funduszu Zdrowia, również płatnik nie podejmuje działań optymalizacyjnych powodujących obniżenie wydatków w ramach jednego zakresu kosztem innego.

Na podstawie analizy rynku amerykańskiego M. Porter określa współczesną ochronę zdrowia mianem rynku o sumie zerowej, w którym wzrost wartości jednego z interesariuszy odbywa się zawsze kosztem innego. Gra o sumie zerowej prowadzi do racjonowania dostępu do usług medycznych, wzrostu kosztów niewynikających ze wzrostu jakości oraz powolnego rozpowszechniania się nowych technologii medycznych. Wiele wskaźników, zarówno finansowych, jak i niefinansowych, dowodzi, że ochrona zdrowia w Polsce jest przykładem takiego rynku. Wzrost zadłużenia szpitali, wydłużające się kolejki czy braki kadrowe to jedne z wielu symptomów. Polska nie jest w tym zakresie wyjątkiem – nieliczne kraje mogą się pochwalić dobrze funkcjonującą opieką zdrowotną.

Według Portera rozwiązaniem problemu mogłoby być wprowadzenie konkurencji w ochronie zdrowia w zakresie jej faktycznego produktu – opieki zdrowotnej dostarczonej pacjentowi. Podejście to, określane jako value-based healthcare, zakłada, że przedmiotem transakcji oraz konkurencji na rynku opieki zdrowotnej jest wartość rozumiana jako długotrwały efekt zdrowotny dla pacjenta uzyskany za określoną kwotę.

Koordynacja

Działania Ministerstwa Zdrowia podejmowane w ostatnich kilku latach wskazują na przyjęcie podobnego kierunku. Ostatnimi czasy coraz więcej mówi się o koordynowanej opiece zdrowotnej, powstają również pierwsze produkty tego typu. Istotą opieki koordynowanej jest zorganizowanie rozwiązania konkretnego problemu zdrowotnego bez dzielenia na różne – dotychczas inaczej wyceniane i nabywane – świadczenia. Podmioty medyczne koncentrują się na rozwiązaniu określonego problemu zdrowotnego i optymalizacji procesu prowadzącego do uzyskania pożądanego rezultatu, natomiast płatnik finansuje efekt leczenia, a nie jego poszczególne składowe.

Wdrażanie opieki koordynowanej w Polsce odbywa się przy współpracy z Bankiem Światowym. Działania rozpoczęto w 2016 r. Obecnie funkcjonują programy opieki kompleksowej nad pacjentem po zawale serca, kobietą w ciąży, a od tego roku wdrażane są kolejne – nad pacjentem z nowotworem piersi i ze stwardnieniem rozsianym. Z punktu widzenia organizacji opieki zdrowotnej zmiany te implikują konieczność odpowiedniej organizacji zarówno po stronie regulatora, jak i podmiotów leczniczych i tych należy się spodziewać w kolejnych latach. Z punktu widzenia organu regulacyjnego ważnym etapem wdrażania nowego produktu jest określenie jego ceny, natomiast z punktu widzenia podmiotów uczestniczących w transakcji zarządzanie w sposób zapewniający efektywną jej realizację.

Regulator

Jedną z funkcji regulacyjnych realizowanych obecnie w Polsce jest ustalanie poziomu cen płaconych przez płatnika publicznego za poszczególne świadczenia. Od 2015 r. funkcję tę realizuje Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT). Jednym z głównych źródeł danych, na podstawie których ustala się cenę, są rzeczywiste koszty realizacji świadczeń ponoszone przez świadczeniodawców. Koszty rzeczywiste są porównywane z innymi wartościami – m.in. z kosztami wynikającymi z tzw. wzorcowego przebiegu świadczenia ustalonego przez eksperta z danej dziedziny medycyny, z cenami rynkowymi czy zagranicznymi. Źródłem kosztów rzeczywistych są informacje pochodzące z rachunku kosztów podmiotów leczniczych. Podstawowym problemem w tym obszarze są w tej chwili różne zasady ewidencji i kalkulacji kosztów stosowane przez poszczególne podmioty, które to różnice znacząco wpływają na porównywalność wyników.

Ustalenie ceny produktu kompleksowego, obejmującego realizowanie szeregu działań przez jednego lub wielu świadczeniodawców, uwypukla jeszcze bardziej problem braku porównywalności danych, a ponadto nakłada konieczność dostosowania rachunku kosztów do tak zdefiniowanego produktu końcowego, którym jest proces leczenia danej jednostki chorobowej. Sposób ewidencji i kalkulacji kosztów przez podmioty współpracujące z AOTMiT jest przedmiotem regulacji prawnych. Z uwagi na dynamiczne zmiany związane z zapotrzebowaniem na informacje kosztowe – związane m.in. z wdrażaniem produktów kompleksowych – regulacje cały czas podlegają zmianom. W 2015 r. weszło w życie rozporządzenie określające standard rachunku kosztów (z pięcioletnim vacatio legis). Zaproponowany model miał pierwotnie być skierowany wyłącznie do podmiotów dostarczających danych dla AOTMiT i opierał się na podejściu zasobowo-procesowym osadzonym w koncepcji rachunku kosztów działań.

Z uwagi na zaistniałe w międzyczasie zmiany prawne rozporządzenie stało się obowiązkowe dla każdego podmiotu mającego kontrakt z Narodowym Funduszem Zdrowia. Wdrożenie tak skomplikowanego narzędzia, jakim jest rachunek kosztów działań, w znakomitej większości podmiotów medycznych w Polsce wydaje się nieuzasadnione i bardzo kosztowne. Trwają prace nad uproszczeniem podejścia. Prawdopodobnie, jak wynika z wypowiedzi przedstawicieli AOTMiT oraz ministerstwa, zostanie ono określone modułowo – prostsze zasady obowiązkowe dla wszystkich, bardziej zaawansowane wyłącznie dla tych podmiotów, których dane mają stanowić podstawę ustalenia cen świadczeń.

We wrześniu tego roku opublikowano projekt rozporządzenia, który został skierowany do konsultacji publicznych i miałby wejść w życie od 1 stycznia 2020 r. Projekt reguluje przede wszystkim sposób ewidencji informacji kosztowych w układzie kalkulacyjnym i porównawczym, dopuszczając jednocześnie wiele podejść w zakresie kalkulacji kosztów usług zdrowotnych (od tradycyjnej kalkulacji prostej, przez doliczeniową, aż po rozwiązania z obszaru rachunku kosztów działań). Krótki czas na wdrożenie rozporządzenia powoduje, że w praktyce nie ma możliwości dostosowania systemów finansowo-księgowych i najwcześniej zacznie ono być stosowane z początkiem 2021 r.

Zarządzający

Równolegle do zmian regulacyjnych wdrażanie produktów opieki koordynowanej skłania zarządzających do szukania odpowiednich narzędzi zarządczych, które pozwolą im skutecznie kierować łańcuchem wartości. Możliwość zorganizowania opieki zgodnie z potrzebami pacjenta może powodować zmniejszenie nakładów po stronie świadczeniodawcy, jeśli podda on analizie cały proces. Kluczowa wydaje się ocena własnego potencjału i związanych z nim kosztów – zidentyfikowanie wąskich gardeł, powiązanie zasobów z procesami – uzupełniona o analizę łańcucha wartości i identyfikację działań nieprzynoszących wartości. Dotychczas w podmiotach leczniczych panowało raczej podejście funkcjonalne w odniesieniu do planowania i kontroli kosztów – przez pryzmat jednostek organizacyjnych wyodrębnionych w strukturze podmiotu. Koncentracja na procesie leczenia angażującym szereg jednostek funkcjonalnych (oddział, blok operacyjny, jednostki diagnostyczne, poradnie, rehabilitacja itd.) wiąże się z włączeniem kolejnego wymiaru – wymiaru procesu – do analizy, co jest typowe dla przedsiębiorstw prowadzących działalność projektową, często zarządzanych na podstawie struktury macierzowej. Wraz z upowszechnianiem takiego podejścia można oczekiwać coraz szerszego wykorzystywania zróżnicowanych narzędzi zarządczych – z zakresu logistyki, zarządzania wartością, zarządzania projektami i szeroko pojętego controllingu.

Doświadczenia międzynarodowe w zakresie dobrze zaprojektowanej opieki koordynowanej pokazują, że prowadzą one najczęściej do ograniczania czasu leczenia szpitalnego na rzecz opieki ambulatoryjnej i środowiskowej. Te działania są najczęściej korzystne dla pacjenta, który otrzymuje opiekę w miejscu zamieszkania, a jednocześnie mniej kosztowne dla świadczeniodawcy.

DR HAB. MONIKA RAULINAJTYS - GRZYBEK – kierownik Katedry Rachunkowości Menedżerskiej SGH, kierownik projektu rektorskiego #SGH dla ochrony zdrowia. Członek Rady Taryfikacji przy AOTMiT, współpracuje z podmiotami leczniczymi jako członek rad społecznych i konsultant dyrekcji. Ekspert w zespole ministra zdrowia opracowującym rozporządzenie ds. rachunku kosztów dla podmiotów leczniczych.