Dlaczego piramida nie może dłużej stać „do góry nogami”? Nowa organizacja systemu ochrony zdrowia w Polsce

Odwrócona piramida świadczeń to jedno z pojęć, na którego temat w ostatnich latach dyskutował, debatował lub pisał każdy z ekspertów ochrony zdrowia w Polsce. Sama idea piramidy świadczeń nie jest ani nowa, ani specyficzna dla Polski. Wpisuje się w europejskie kierunki rozwoju systemów zdrowotnych i oznacza strategiczne przesunięcie ciężaru opieki z kosztownego sektora szpitalnego na poziomy bardziej dostępne, tańsze i efektywniejsze, tj. podstawową opiekę zdrowotną (POZ), ambulatoryjną opiekę specjalistyczną (AOS) oraz opiekę domową i środowiskową. To kierunek, który ma utrzymać finansową równowagę systemu ochrony zdrowia w warunkach starzejącej się populacji, niedoborów kadrowych i rozwoju nowych technologii. Jest odpowiedzią na problemy, których konsekwencje dotykają pacjentów – fragmentaryzację procesów, niewłaściwą strukturę kosztów, brak skutecznego triażu, opóźnioną diagnostykę, chaos w ścieżkach klinicznych.

DLACZEGO PIRAMIDA MUSI ZOSTAĆ ODWRÓCONA?
Polski system charakteryzuje wysoka liczba hospitalizacji możliwych do uniknięcia, przekraczająca średnią w krajach Organizacji Współpracy Gospodarczej i Rozwoju (OECD). Zjawisko to wynika przede wszystkim z braku dostępnej diagnostyki. Każdy z pacjentów zna uciążliwość procesu diagnozy w Polsce. To wiele niepowiązanych ze sobą kolejek – do POZ po skierowanie do specjalisty, do lekarza specjalisty po skierowanie na badania, do laboratorium i pracowni radiologicznej, następnie znowu do lekarza z wynikami badań. A to wszystko jeszcze przed rozpoczęciem samego leczenia. W konsekwencji szpital staje się miejscem kompletowania badań i stawiania diagnozy.

Koncepcja odwróconej piramidy świadczeń medycznych jest jednym z najambitniejszych projektów reorganizacji polskiej ochrony zdrowia od dekad. Choć założenie wydaje się proste – mniej hospitalizacji, POZ jako fundament systemu – to istota tej reformy jest bardziej złożona i wymaga wielu działań, zanim w efekcie osiągnie się pożądaną zmianę proporcji świadczeń realizowanych na poszczególnych poziomach opieki. To próba zbudowania nowej architektury systemu, u której fundamentów stoi pacjent i jego ścieżka kliniczna, a nie – jak dotąd – logika rozliczeń czy dostępność infrastruktury.

Dodatkowo obecny system finansowania wzmacnia niewłaściwe bodźce:

• POZ jest w większości wynagradzany ryczałtowo (stawka kapitacyjna), co ogranicza motywację do intensywnego prowadzenia pacjentów przewlekłych i zwiększania częstości wizyt,
• AOS działa w logice płatności za procedurę, co sprzyja zwiększaniu liczby wizyt, a nie jakości diagnostyki,
• szpitale pełnią funkcję bufora dla braków systemowych, generując wysokie koszty i absorbując zasoby kadrowe.

W efekcie system działa silosowo, a nie przekrojowo, co byłoby zgodne z logiką procesu klinicznego pacjenta. Reforma zakłada fundamentalne przesunięcie ciężaru systemu tam, gdzie opieka jest najtańsza, najbliższa pacjentowi i najszybsza. Zmiana ta wymaga reorganizacji mechanizmów finansowania, zarządzania, technologii informacyjnych oraz ról zawodowych, a także stworzenia narzędzi wspierających właściwy przepływ pacjentów.

NA JAKIM ETAPIE JEST REFORMA?
Ministerstwo Zdrowia pracuje aktualnie nad wdrożeniem systemu, w którym:

1. Największa część świadczeń realizowana jest na poziomie POZ, gdzie następuje triaż, podstawowa diagnostyka i długoterminowe zarządzanie pacjentem.
2. Wzmocnieniu ulega rola lekarza rodzinnego, także dzięki lepszym narzędziom, koordynacji i współpracy z innymi specjalistami, jak również wsparcie POZ przez szerszy zespół pracowników medycznych – farmaceutów, diagnostów, fizjoterapeutów czy asystentów medycznych.
3. AOS pełni rzeczywistą funkcję diagnostyczną i konsultacyjną, a nie zastępczą dla POZ. Tryby jednodniowe oraz leczenie ambulatoryjne zastępują hospitalizacje diagnostyczne, dziś realizowane często z przyczyn organizacyjnych, finansowych (bo są wyżej finansowane niż wizyta ambulatoryjna), a nie klinicznych.
4. Szpital koncentruje się na leczeniu wysokospecjalistycznym, o udokumentowanej konieczności hospitalizacji.
5. Poszczególne poziomy systemu lepiej się komunikują, dzięki wypracowaniu schematów diagnostyczno-terapeutycznych. To powoduje jasne reguły, w jakich sytuacjach pacjent powinien być leczony u specjalisty, kiedy w szpitalu, a kiedy może wrócić pod opiekę lekarza rodzinnego.
6. U podstaw systemu, zwłaszcza dla pacjentów przewlekle chorych i starszych, o ustabilizowanym stanie, leży opieka domowa i społeczna.

Rdzeniem reformy jest przeprowadzenie pacjenta przez system zgodnie ze zdefiniowaną sekwencją zdarzeń: od wejścia do POZ, przez diagnostykę wstępną, pogłębioną, leczenie w AOS lub szpitalu, po monitorowanie. Ujednolicenie tych ścieżek ma zapobiec wielokierunkowym skierowaniom, nadmiarowemu obciążeniu poszczególnych miejsc w systemie (np. SOR-ów) i rozproszeniu odpowiedzialności.

Projekt zaplanowano na lata 2024–2027. Przeprowadzona analiza pozwoliła na narysowanie ścieżek pacjentów w systemie, obnażając jednocześnie najważniejsze błędy, takie jak np.:

• nadmierne generowanie skierowań z POZ,
• kierowanie przez lekarzy rodzinnych pacjentów z prostymi schorzeniami do specjalistów,
• przeciążenie AOS wizytami konsultacyjnymi niewymagającymi diagno-
  styki,
• rozwarstwienie komunikacji między POZ, AOS i szpitalem.

Zaprojektowano narzędzie określane jako „paszport diagnostyczny”, powiązane z e-skierowaniem, które ma zawierać zestaw obowiązkowych procedur i badań koniecznych do postawienia diagnozy. Paszport realizuje funkcję klinicznego triażu i ma ograniczyć nadmierne, równoległe kierowanie pacjentów do wielu specjalistów. Dodatkowo, już w ramach opieki koordynowanej testowane są rozwiązania oparte na telekonsultacjach między POZ a AOS.

Najbardziej zaawansowane prace dotyczą trzech obszarów: kardiologii, pulmonologii i endokrynologii (zarówno dla dzieci, jak i dorosłych), gdzie opracowywane są pełne procesy od POZ do szpitala i z powrotem. W kolejnym etapie dołączą okulistyka, laryngologia, neurologia i onkologia.

Ważnym elementem reformy jest zmiana systemu finansowania – tak, by płatność była za osiągnięty wynik leczenia. Przykładowo, wprowadzone będą pakiety diagnostyczno-terapeutyczne zamiast pojedynczych procedur, co usuwa motywację do mnożenia wizyt. Dodatkowo, zaplanowano mechanizmy finansowe zachęcające specjalistów do zwiększenia liczby pacjentów „nowych” i kierowania tych ustabilizowanych z powrotem do POZ.

WYZWANIA SYSTEMOWE – KONIECZNA TRANSFORMACJA ROLI SZPITALA
Eksperci uczestniczący w debacie podkreślają, że odwrócenie piramidy jest niemożliwe bez racjonalizacji sektora szpitalnego. Polska posiada jedną z najwyższych gęstości łóżek i jednostek szpitalnych w Europie, co generuje nieproporcjonalnie wysokie koszty – ponad 50% środków publicznych trafia na ten poziom, podczas gdy rocznie leczy się tam niespełna 9 mln pacjentów. Zmiana modelu finansowania i przesunięcie świadczeń na niższe poziomy wymaga konsolidacji podmiotów, przeniesienia części procedur do trybu ambulatoryjnego i redukcji hospitalizacji o niskiej wartości klinicznej. Oprócz argumentów klinicznych i ekonomicznych pojawił się nowy czynnik: ograniczenia kadrowe. Niedobór lekarzy i pielęgniarek nie pozwala utrzymać modelu opartego na szpitalach, co samorzutnie wymusza decentralizację opieki.

DLACZEGO TA REFORMA JEST KONIECZNA?
Starzenie się społeczeństwa, rosnąca liczba chorób przewlekłych, ograniczone zasoby kadrowe i sprzętowe oraz kurczące się możliwości finansowe wymuszają zmiany. Dotychczasowy model jest zbyt kosztowny, zbyt „szpitalocentryczny” i mało odporny na zmiany (chociażby potrzeby geopolityczne). Odwrócenie piramidy świadczeń nie jest techniczną korektą ani zmianą nazewnictwa, ale głęboką reorganizacją systemu ochrony zdrowia, która wymaga równoległych działań w obszarze finansowania, organizacji, regulacji i infrastruktury. Bez strategicznej decyzji politycznej, stabilnego finansowania transformacji oraz konsekwentnego wdrażania ścieżek klinicznych reforma nie osiągnie zakładanych efektów. Z właściwym przywództwem może stać się jednak przełomem, który ustabilizuje system, poprawi dostępność świadczeń i zwiększy odporność ochrony zdrowia na przyszłe wyzwania demograficzne i ekonomiczne. 

DR N. O ZDR. MICHAŁ CHROBOT, asystent w Katedrze Rachunkowości Menedżerskiej SGH, prezes zarządu Polskiego Towarzystwa Koderów Medycznych. Specjalizuje się w kwestiach organizacji, kontraktowania, rozliczania i dokumentowania świadczeń zdrowotnych. Prowadzi wykłady w ramach studiów Executive SGH-WUM MBA w ochronie zdrowia.

DR HAB. MONIKA RAULINAJTYS GRZYBEK, PROF. SGH, ekonomistka, specjalistka finansów i zarządzania w ochronie zdrowia. Kierowniczka Katedry Rachunkowości Menedżerskiej SGH. Kieruje projektami badawczymi na szczeblu krajowym i międzynarodowym. Prowadzi Think Tank SGH dla ochrony zdrowia, który jest innowacyjnym centrum badań i analiz poświęconych sektorowi zdrowia i opieki zdrowotnej. Kieruje studiami Executive SGH-WUM MBA w ochronie zdrowia.