Pierwszy Kongres Gospodarka i Zdrowie

Kongres Gospodarka i Zdrowie, który 18 kwietnia odbył się w Szkole Głównej Handlowej w Warszawie, to pierwsze tego rodzaju wydarzenie i z pewnością będziemy chcieli je kontynuować w bardziej rozbudowanej formule. Może nie najczęstszym, ale bardzo częstym słowem, które było używane w kongresowej debacie, było słowo „kryzys”. Mówiliśmy o kryzysie pandemicznym, humanitarnym, klimatycznym, energetycznym – to wszystko łącząc ze zdrowiem. Po wystąpieniach wprowadzających Franceski Colombo, dyrektor Wydziału Zdrowia OECD, i prof. Agnieszki Chłoń-Domińczak, prorektor ds. nauki SGH, w trzech panelach eksperci z Polski i z zagranicy dyskutowali o różnych aspektach relacji między zdrowiem a gospodarką.

Pierwszy panel, w którym przedstawiciele Komitetu Zdrowia Publicznego PAN przedstawiali wyniki przemyśleń związanych z przedsięwzięciem Polskie Zdrowie 2.0, bardzo wyraźnie uzmysłowił nam, że mamy do czynienia z kryzysem zdrowotnym i to nie rozumianym tylko jako nadmierna śmiertelność wywołana pandemią. Tak naprawdę od 2015 r. – co pokazują wiarygodne dane – został zatrzymany (nie tylko w Polsce) proces wydłużania się średniej długości życia. Od pandemii COVID-19 obserwujemy regres, czyli mamy do czynienia ze skracaniem długości trwania życia. Nie da się powiedzieć, że przyczyną jest jeden czynnik. To jest oczywiście splot bardzo wielu okoliczności, także np. tych związanych ze zmianami klimatu. Istnieje jednak naturalna skłonność wiązania problemów opieki zdrowotnej z dynamiką gospodarczą. Podczas panelu mówiono o tym, ile procent PKB jest przeznaczanych np. na profilaktykę i zdrowie publiczne w Polsce, a ile w innych krajach. Chcielibyśmywyraźnie zaznaczyć, że związek między dynamiką wzrostu gospodarczego, poziomem PKB na głowę mieszkańca a poziomem zdrowotności społeczeństwa wcale nie jest jednoznaczny. Jeśli słyszymy, że mając taką syntetyczną miarę stanu zdrowia ludności, jaką jest średnia trwania długości życia, obserwujemy zastój, a później regres, to musimy przypomnieć, że w przypadku Polski mamy, począwszy od 2014 r., wysoki wzrost gospodarczy. Oczywiście, był jeden rok, pandemiczny 2020, kiedy ta dynamika wzrostu PKB spadła, ale odbiła się znacznie mocniej w roku 2021. W zeszłym roku, w szczytowym okresie koniunktury, osiągnęliśmy dynamikę rzędu 8% PKB rocznie. Biorąc pod uwagę ten jeden wskaźnik, mamy od 2014 r. w polskiej gospodarce bardzo dobry okres, przy jednoczesnym występowaniu kryzysu zdrowotnego. To jest jasne, że dynamika PKB niczego nie może nam gwarantować, szczególnie jeśli ten wzrost PKB w bardzo dużym stopniu jest nakręcany inflacyjnie. Widać to wyraźnie, gdy popatrzymy na sprawę nie od strony rezultatu, jakim jest ta syntetyczna miara, ale od strony opisanych tu problemów. W ostatnim panelu kongresu wskazywano na wiele takich problemów, konkretnie ukazując, że system zdrowia w Polsce działa niezadowalająco. Pewnie w żadnym kraju nie działa zadowalająco, biorąc pod uwagę powiększenie się zapotrzebowania na świadczenia medyczne i w ogóle na opiekę zdrowotną, a jednocześnie ogromny wzrost kosztów.

Inflacja, o czym mówił m.in. Zygmunt Kostkiewicz, prezes zarządu, Polski Gaz Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych, prowadzący panel, w którym udział wzięli przedstawiciele firm działających w obszarze ochrony zdrowia, w przypadku świadczeń i działań medycznych jest o wiele wyższa niż w przypadku pozostałych dóbr. Ważne jest też spostrzeżenie, że system zdrowia w Polsce obecnie działa gorzej niż przedtem. Oczywiście, należy pamiętać, że nigdy nie działał w Polsce dobrze. Tyle tylko, że teraz obserwujemy pogorszenie jego funkcjonowania. I tutaj krótka dygresja na temat długu zdrowotnego: nie chcemy dyskutować, szczególnie z profesorami medycyny, czy to ma jakieś odpowiedniki, gdy chodzi o wskaźniki zdrowotności, ale niewątpliwie o długu zdrowotnym możemy mówić, gdy popatrzymy generalnie na zadłużenie szpitali. Wojciech Cyrul, dyrektor Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie, wskazał, że odpowiednie zarządzanie szpitalem może prowadzić do dodatniego wyniku finansowego, czego serdecznie mu gratulujemy. Jest to jednak wyjątek, a nie reguła.

W panelu prezydentów miast wiceprezydent Warszawy Renata Kaznowska mówiła o 89 mln zł zadłużenia szpitali podlegających miastu stołecznemu Warszawa. A przecież nie mówimy tylko o zadłużeniu szpitali. Powstają problemy z brakiem leków i ograniczonym do nich dostępem, np. regularnie brakuje antybiotyków. Powstaje problem wydłużenia kolejek i oczekiwania na badania diagnostyczne oraz podjęcie terapii. Mówienie o długu zdrowotnym ma sens dlatego, że mamy do czynienia ze zjawiskami ekonomiczno-finansowymi. Jednocześnie domagamy się podwyższonego finansowania i ono rośnie, tyle że coraz bardziej pustym inflacyjnym pieniądzem, a to nie prowadzi do podniesienia jakości dostępności produktów i usług medycznych, lecz jej obniżenia. To, że my mówimy: „dajcie więcej” i dostajemy więcej, nieregularnie, uznaniowo, bez reguł, nie znaczy, że to, co dostajemy, nam pomaga. Co najwyżej „klajstruje” sytuację. Finansowanie pustym pieniądzem jest nie do utrzymania i zawsze będzie groziło załamaniem systemu, ale – co najgorsze – to finansowanie pieniądzem bez pokrycia rozregulowuje system. To znaczy, że finalnie jest nadal tak, że trzeba było zadzwonić i załatwić. Nie jest to rozwiązanie problemu, ale metoda znana już z PRL prowizorycznego „zasypania” dziury.

Są dwie rozsądne perspektywy spojrzenia na system zdrowia. Pierwsza to perspektywa ryzyk zdrowotnych – klasyczna, ważna, nie możemy z niej nigdy rezygnować. Ma ona sens wtedy, gdy mamy rozpoznanie tych ryzyk, czyli istnieje zaplecze eksperckie, które dostarcza rzetelnej wiedzy. To jest Evidence Based Medicine jako podstawa funkcjonowania systemu. Jeśli nie ma tego zaplecza, jeśli nie ma dobrego rozpoznania, co zresztą bardzo mocno wybrzmiało na kongresie, system nie może działać dobrze. Drugim elementem jest zapobieganie i przeciwdziałanie tym ryzykom. Temu właśnie m.in. powinny służyć dobrze skonstruowane programy zdrowotne, ale nie robione ad hoc, pod wpływem jakiegoś wydarzenia, tylko właśnie dlatego, że analizujemy stan zdrowia społeczeństwa i programy dopasowujemy do wyników tych analiz. Trzeci element, który tu musi zadziałać, to monitorowanie – patrzymy, jak te programy są realizowane i czy to przeciwdziałanie faktycznie przynosi skutek. A na końcu, co jest niezwykle ważne, jest potrzebna refleksja systemowa, ponieważ układ czynników ryzyka się zmienia. Nie może być stały. Jeśli się zmienia, to znaczy, że system zdrowia musi się zmieniać, to znaczy, że musi podlegać jakiejś procedurze dokonywania w nim systemowych, przemyślanych i mądrych zmian. Mówiła o tym dr hab. Barbara Więckowska, prof. SGH, z Katedry Ubezpieczenia Społecznego SGH.

A jak to faktycznie wygląda? Przyjrzyjmy się bardzo generalnie, z dystansu, historii ubezpieczeniowej reformy zdrowotnej w Polsce, z którą żyjemy od 1997 r. Przypominamy Kasy Chorych, przypominamy decyzje rządu SLD, którego niestety członkiem był prof. Jerzy Hausner, choć przeciwnym decyzjom ministra zdrowia. Czy NFZ pasuje do ubezpieczeniowej reformy zdrowotnej? Przecież to jest powrót w obecnym wydaniu do uznaniowego i ręcznego sterowania, do systemu, który jest absolutnie scentralizowany, i w którym dźwignie finansowe zupełnie nie działają według tej logiki, w jakiej one powinny być uruchamiane, o czym świadczy wycena świadczeń medycznych i cały problem z tym związany. Także to, że mamy osoby ubezpieczone bez wpłacania za nie składek ubezpieczenia.

Stawiamy pytanie: czy system zdrowia był przygotowany na epidemię? Oczywiście, że nie był, ale czy mógł być przygotowany? Czy jakikolwiek system zdrowia mógł być przygotowany na pandemię? Jest to źle postawione pytanie, bo problem powinno się postawić inaczej: czy państwo było przygotowane na pojawienie się takiego szoku i czy potrafiło zareagować w sposób właściwy? Jeśli mówimy o tym, to natychmiast przychodzi nam do głowy druga perspektywa spojrzenia na system zdrowia – perspektywa odporności tego systemu na szoki. Jest ona inna od perspektywy radzenia sobie z problemami, które znamy, rozpoznajemy i które są przewidywalne. To, że będzie zmiana demograficzna, mogliśmy przewidywać dziesiątki lat wcześniej. I się do tego odpowiednio przygotować.

Ale pomyślmy też o tym, czego z góry nie możemy przewidzieć. Dlatego mówimy o odporności systemu zdrowia na pojawienie się szoków, których w przyszłości nie będzie brakować? Oczywiście jedną możliwością jest zabezpieczenie, czyli system rezerw. Nie wierzę w to, że jakikolwiek system zdrowia może mieć wystarczające rezerwy na pojawienie się pandemii. To jest niemożliwe. Gdyby miał takie rezerwy, to znaczy, że byłby on niezwykle kosztowny i nie do utrzymania. W związku z tym, gdzie mają być te rezerwy? One muszą być międzysystemowe. Gdy chodzi o inne wymiary bezpieczeństwa, np. bezpieczeństwo cywilno-prawne, mamy sposoby i procedury postępowania w takich nadzwyczajnych sytuacjach. Być może w odniesieniu do bezpieczeństwa zdrowotnego też potrzebne jest takie wyprzedzające myślenie. Najważniejsze jednak to zrozumieć, że nie ma takich zabezpieczeń, które dawałyby nam możliwość zareagowania na wszystko natychmiast. Dlatego kluczowe w myśleniu o odporności nie jest zabezpieczenie, a zdolność do odtworzenia (ang. recovery). To wymaga trochę więcej czasu i na czym innym polega.

Na końcu jednak najważniejsze jest przestawienie się – odporność polega na tym, że potrafimy się przestawić. Doświadczenie danego szoku nie pozwala przewidzieć każdego innego, ale pozwala wzmacniać system w tych jego elementach, które okazały się najsłabsze. To oznacza z jednej strony, zdolność do szybkiego reagowania, a z drugiej, zdolność do strategicznego, perspektywicznego myślenia. System zdrowia jest wielowymiarowy, jest w nim wielu aktorów i zawsze będzie problem, na ile ci aktorzy mają być autonomiczni i niezależni od siebie, a na ile mają być partnersko zintegrowani. I jedno, i drugie jest niezbędne. Polityka zdrowotna powinna być istotną częścią krajowych planów odbudowy – zwracała na to uwagę Dorota Sienkiewicz z EuroHealthNet.

Ponieważ wprowadziliśmy do naszego kongresu wątek miejski, w tym Indeks Zdrowych Miast, to chcemy wyraźnie zaznaczyć, że to spojrzenie na miasto, które zaproponowaliśmy, ma uzmysłowić nam, że w myśleniu o autonomii, partnerstwie, w integracji działań mamy do czynienia z miastem, które w istocie rzeczy jest najważniejszym centrum zdrowia publicznego. Miasto nie jest od medycyny naprawczej. Miasto nie powinno się tym zajmować. Nawet jeśli spada na nie obowiązek organu założycielskiego. Jednak nikt miasta nie zwolni od tego, by było centrum zdrowia publicznego i to nie centrum, które zajmuje się wyłącznie chorobowym aspektem medycyny, ale tym, które zajmuje się jakością życia mieszkańców. Przykładem miasta, które prowadzi bardzo kompleksowe działania na rzecz dobrostanu swoich mieszkańców jest Barcelona, o czym opowiadała Elia Diez, szefowa Służby Interwencji i Programów Prewencyjnych w Agencji Zdrowia Publicznego w stolicy Katalonii.  

DR HAB. AGNIESZKA CHŁOŃ-DOMIŃCZAK, prof. SGH, prorektorka ds. nauki, dyrektorka Instytutu Statystyki i Demografii SGH
PROF. DR HAB. JERZY HAUSNER, przewodniczący Rady Programowej Open Eyes Economy Summit, Fundacja GAP